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江西省直机关事业单位医疗保险就医指南

信息来源: 作者:jxcfs 发布日期:2013-01-17 00:00:00 访问次数:

      根据江西省财政厅等四部门关于印发《关于省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见》的通知(赣财社[2012]35号)、省人力资源和社会保障厅等四部门关于印发《江西省省直机关事业单位职工医疗保险实施细则》的通知(赣人社字[2012]27号)要求,从2012年7月1日起,省直机关事业单位(以下简称省直单位)在职在编人员及退休人员全部参加城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险,由省人力资源和社会保障厅社保中心承办。为方便省直单位干部职工掌握和执行医疗保险管理规定,我们编制了此就医指南,内容包括就诊须知、个人账户使用、转诊转院、零星报销、门诊特殊慢性病就医、异地安置人员就医、生育待遇、定点医疗机构和定点零售药店名单和用卡须知等,供省直单位参保人员及相关医务人员、管理人员掌握和使用。

一、就诊须知

1、参保人员可以选择哪些医院和药店就医购药? 

省直单位职工医疗保险就医购药实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人员持社会保障卡(暂使用江西省本级医疗保险卡,下同)可以自主选择在定点医疗机构和定点零售药店就诊购药(现有定点机构名单附后)。

省直单位职工在定点医疗机构和定点零售药店就医购药,实行医疗费用即时结算,即个人只须支付个人现金支付的部分,应由统筹基金和个人账户支付的部分由省社保中心省直机关干部医保处(以下简称省直机关医保处)与定点机构定期结算。

2、参保人员哪些医疗费用是医疗保险基金可以报销的? 

基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金按规定支付以下费用: 

(1)住院治疗的医疗费用; 

(2)急诊抢救留观并转入院前的医疗费用; 

(3)规定的39种门诊特殊慢性病的门诊治疗费用。 

符合规定的普通门急诊费用、住院和慢性病费用中个人自付费用在基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金按规定支付后的剩余金额从参保人员个人账户中支出,个人账户余额不足的,由参保人员现金支付。

3、哪些费用是医疗保险基金不予支付的? 

以下医疗费用,医疗保险基金不予支付(包括个人账户、统筹基金和大病医疗保险基金、单位补充医疗保险基金): 

(1)在非定点医院和非定点药店发生的(急诊、抢救除外); 

(2)超出《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围的; 

(3)应当由第三人负担的; 

(4)应当由公共卫生负担的; 

(5)政策规定的不予支付的其他费用。 

4、参保人员如何办理入院和出院手续? 

参保人员应持医院开具的入院通知单、本人社会保障卡和居民身份证(或其他身份材料),在定点医院的医疗保险专用窗口办理入院相关手续,并按医院规定缴纳押金,押金不得超过600元。参保人员出院时,持出院通知单、本人社会保障卡,到医保结算窗口,办理出院结算手续实行即时结算,参保人员只需按规定支付个人应现金负担的费用,个人账户、统筹基金和大病医保基金和单位补充基金应支付部分由省直机关医保处与定点医院定期结算。 

5、住院费用具体能报销多少? 

省直单位职工医疗保险住院费用报销政策如下: 

(1)参保人员住院费用需要首先负担住院起付线。一、二、三级医院起付线分别是200、400和600元,年度内再次住院逐次降低起付标准100元,但最低不得低于100元。 

(2)起付标准以上、统筹基金最高支付限额(目前为10万元)以下的政策范围内住院费用,一、二、三级医院报销比例分别为98%、95%和90%。 

(3)最高支付限额以上的住院费用,由大病补充医疗保险基金报销90%,报销段为10万-30万。

 (4)符合城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的个人自付费用,按正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%在单位补充医疗保险中支付,对退休人员在此基础上再增加2%进行报销(不得超过100%)。

      (5)超过30万元以上的特大医疗费用,在城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险报销的基础上,对符合城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的个人自付费用,按正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%在单位补充医疗保险中支付。

6、哪些住院费用会加重个人负担? 

基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围(简称三个目录)内的乙类药品、乙类诊疗项目和乙类服务设施、个人必须先负担8%;丙类诊疗项目,个人必须先负担10%。三个目录之外的药品、诊疗、材料和服务,属于自费项目,省直单位职工医疗保险基金不予支付。 

7、参保人员住院还需要注意些什么? 

(1)参保人员住院时要主动出示社会保障卡,并配合医院检查人卡是否相符,由于社保卡损坏或网络异常等原因无法进行刷卡,应在48小时内补刷卡; 

(2)医院使用自费药品、诊疗和服务时,必须征得参保人员同意并签字,否则参保人员有权拒付相关费用; 

(3)带药规定:急诊处方一般不得超过3天量,门诊处方量和出院带药量一般在7天内,慢性病最长不超过15天量,禁带注射剂出院,住院期间原则上不允许外购药物; 

(4)参保人员发生医疗费用无法即时结算时,要妥善保管病历、处方、检查检验报告、出院小结和费用单据等有效票据; 

(5)参保人员因外伤住院时,必须在住院后两个工作日内将单位出具的排除工伤证明和公安部门出具的排除第三者伤害证明(包括排除车祸证明)报省直机关医保处,否则该费用不予支付。

(6)职工需院内转科或15日内再次入院的,填写《江西省本级医疗保险医院内转科或出院15日内再次住院申请表》,并提供出院小结、身份证复印件,报省直机关医保处审核,审核通过的,准予再次住院。

二、个人账户使用指南

1、省直单位医疗保险个人账户如何划入? 

个人账户区分在职、退休人员不同分别建立,划入比例为:

(一)在职职工以本人缴费工资为基数,分别从基本医疗保险基金中按3.2%(含个人缴纳的2%)划入,从单位补充医疗保险基金中按3.1%划入;

(二)退休人员以本人退休金为基数,分别从基本医疗保险基金中按3.8%划入。从单位补充医疗保险基金中按3.5%划入。

个人账户划入的数额,每年年初一次性核定,在单位按时足额缴费后划入。

2、个人账户余额会计息吗?

个人账户余额本金和利息(按照银行活期存款利率每年计息一次)归个人所有,可以转移、结转使用和继承。

3、个人账户支付范围包括哪些?

个人账户主要用于支付参保人员在定点零售药店购药费用、在定点医疗机构门诊就医费用和住院期间应由参保人个人自负的政策内医疗费用。

三、转诊转院和零星报销指南 

1、什么情形下可以申请转诊转院? 

以下情况可以申请转诊转院: 

(1)经定点医疗机构多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症; 

(2)病情严重而所在定点医疗机构无条件(无设备或技术)进行检查治疗的; 

(3)转外省需从省内三级定点医疗机构转出,省外接诊医疗机构对相关疾病的诊疗水平高于转出医疗机构,一般应为当地三级定点医疗机构。 

转往与省直单位职工医疗保险实现了即时结算的定点医疗机构,其住院医疗费用中由统筹基金和个人帐户支付的费用由转入定点医疗机构与省直机关医保处结算;参保人员转往未与省直单位职工医疗保险实现即时结算的定点医疗机构,其发生的费用按本办法第七条零星报销的规定处理。

2、哪些情形属于零星报销的范围: 

以下情形均可以零星报销: 

(1)参保人员因公出差、学习、探亲、休假、旅游等期间因急诊入院,在当地基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用; 

(2)经省直机关医保处确认的因各种原因导致参保人员在省本级定点医疗机构未能正常即时结算的医疗费用; 

(3)其他符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。 

3、申请转诊转院需办理哪些手续: 

转诊转院参保人员由就诊医疗机构(转外省需有省三级定点医疗机构)主治医师以上的医生提出建议,出具疾病证明书,填写《江西省本级职工医疗保险转诊转院审核表》(一式三份),并附病历摘要和检查结果报告书,经科主任签字,医疗机构医疗保险管理部门盖章(转外省经所在单位同意,并填写《江西省本级职工医疗保险转诊转院证明书》),报省直机关医保处。省直机关医保处将在完成审核并电话通知申请人。 

4、如没有时间办理转诊转院手续怎么办? 

如遇特殊情况,确需紧急转诊的,在时间上不允许按程序报省直机关医保处审核批准的,可由定点医疗机构领导(或总值班)签署意见后立即转诊,但办理出院后(省内3个工作日、省外10个工作日内)病人或家属必须到省直机关医保处补办转诊手续。 

5、转诊转院治疗时间有限制吗? 

省内转诊转院无时间限制,省外转诊转院治疗时间原则上应控制在30天内,超过30天须到省直机关医保处办理延期手续。 

6、现金垫付的转诊转院费用如何报销? 

参保人员转往与省本级实现了联网的定点医疗机构,医疗费用实行即时结算。转往未与省本级实现即时结算的定点医疗机构,参保人员在治疗终结并用现金垫付费用后,由所在单位或个人填写《江西省本级医疗保险零星结算申请表》,并附患者门诊病历、处方、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、检查检验报告单(手术者须提供手术记录、手术明细、麻醉明细)、有效费用单据等材料,于出院后的10个工作日内交于单位。单位初审汇总后,填写《江西省本级职工医疗保险零星报销待遇审核汇总表》,于次月20日前交省直机关医保处审核。 

7、转外省的转诊转院费用和省内报销比例是一样的吗? 

不一样,凡转省外的三级定点医疗机构就医发生的住院费用,报销比例在省本级实施办法规定的报销比例基础上降低10个百分点。 

8、未按规定办理转院申请的费用还能报吗? 

可以报,但是对未按规定办理审核手续而自行转诊转院的,或未按要求转诊转院的,报销比例在转诊转院正常报销比例的基础上再降低10个百分点。但只有经审核批准转诊转院的,基本医疗保险降低的报销比例才可以进入单位补充医疗保险报销。

9、零星医疗费用如何报销? 

参保人员发生的零星医疗费用,先由个人垫付,报销时由所在单位或个人填写《江西省本级医疗保险零星结算申请表》,并附门诊病历、处方、检查化验单及住院病历首页、医嘱单复印件、出院小结、费用清单、有效收费凭据等材料,单位初审汇总后,填写《江西省本级医疗保险零星报销待遇审核汇总表》,于次月20日前交省直机关医保处审核。 

10、零星费用报销比例和刷卡住院报销比例一样吗? 

因医保网络通信故障等非主观原因造成参保人员在定点医疗机构发生的零星医疗费用,按正常刷卡住院比例报销。其他零星医疗费用按照已审核的转诊转院报销比例进行报销。 

 

四、门诊特殊慢性病就医指南 

1、门诊慢性病和普通门诊待遇有什么区别? 

普通门(急)诊费用由本人个人账户余额支付。而符合规定的门诊慢性病费用由职工基本医疗保险统筹基金和单位补充医疗保险基金支付,不设起付线。其中职工基本医疗保险按在职报销80%、退休员报销85%支付,并在存在多种慢性病种时实行报销叠加封顶,即按最高病种限额增加50%; 单位补充医疗保险对门诊特殊慢性病在职工基本医疗保险报销的基础上,对个人自付部分按正厅95%、副厅93%、处级91%、处级以下90%进行报销,对退休人员在此基础上再增加2%进行报销。

2、哪些病属于门诊慢性病,每种病能报销多少钱? 

省直单位职工医疗保险门诊特殊慢性疾病暂定以下39种,分为两大类:

第一类:(1)恶性肿瘤;(2)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗;(3)艾滋病;(4)血友病;(5)再生障碍性贫血;(6)高血压病;(7)糖尿病;(8)慢性肝炎(肝功能异常)、肝硬化;(9)系统性红斑狼疮;(10)慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘;(11)帕金森氏综合症;(12)精神病。

第一类慢性病年度内统筹基金最高支付限额分别确定,其中(1)和(2)为10万元(与住院费用合并计算,门诊不设起付线);(3)为1万元;(4)为0.8万元;(5)、(6)、(7)、(8)为0.5万元;(9)、(10)为0.4万元;(11)、(12)为0.35万元。慢性肾功能衰竭(尿毒症期)患者实行按月限定10次的血透费用全额由统筹基金支付,免除个人负担;超过10次的血透费用,按甲类治疗进行核算支付。

第二类:(1)冠心病(冠脉支架植入术后);(2)慢性心衰(心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上);(3)慢性房颤;(4)心肌病(原发性);(5)甲亢性心脏病;(6)甲状腺功能低下症;(7)皮质醇增多症;(8)原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;(9)慢性肾炎、紫癜性肾炎;(10)肾病综合症;(11)牛皮癣、系统性硬皮病;(12)老年痴呆症(阿尔茨海默病);(13)股骨头坏死;(14)类风湿性关节炎;(15)强直性脊柱炎;(16)多发性硬化病;(17)运动神经元病;(18)重症肌无力;(19)痛风;(20)慢性骨髓炎;(21)慢性消化性溃疡;(22)癫痫;(23)肺结核病;(24)慢性肺源性心脏病;(25)脑血管病(脑溢血、脑梗塞、脑血管畸形);(26)骨髓增生异常综合征;(27)原发性慢性血小板减少性紫癜。

第二类慢性病年度内统筹基金最高支付限额为0.35万元。

对患多种慢性病的参保人员,其最高支付限额实行叠加封顶。封顶额为:先以封顶额最高的病种限额为基数,余病种中取较高限额的病种限额的50%,与基数叠加,作为最高支付限额。

3、如何申报门诊慢性病待遇资格? 

参保人员将以下材料交所在单位汇总: 

(1)二级以上定点医院的主任或副主任医师开具的诊断证明(原件,当年度内有效,并需盖由该院医疗保险管理部门章及负责人签名); 

(2)既往就诊记录(出院小结、门诊病历)及检查结果(原件及复印件); 

(3)参保人员居民身份证(复印件); 

(4)个人填写的《江西省本级门诊特殊慢性病待遇申请表》。 

省直机关医保处审核上述材料后,认为必要的,可在30个工作日内组织专家审核,审核通过,符合规定的予以登记并在省本级医保信息系统中添加参保人员门诊慢性病待遇身份;对审核有异议需要重新体检的,通知其到指定医院体检;对经体检后不符合规定的申请人,下达《不符合门诊特殊慢性病待遇通知书》 

4、门诊慢性病资格申报有时间限制吗? 

没有限制,新参保人员在医疗保险待遇可以享受的当月就可以通过单位申报。已参保人员新患门诊慢性病的,也可在确诊的当月通过单位收集后申报。 

5、门诊慢性病待遇资格永久有效吗? 

获得门诊慢性病待遇资格治疗满一年后,必须按照省本级规定进行年审。参保人员持门诊病历及相关检查、治疗证明材料于待遇享受期满前一个月内到省直机关医保处办理年审,符合规定的,继续享受慢性病医疗待遇一年。延误年审的,慢性病待遇保留60天,60天后仍未年审的,其慢性病待遇自动取消。慢性病资格年审的时间为每年12月。

6、门诊慢性病可以在所有的定点医院看吗? 

不能,门诊慢性病实行定医院、定科室管理制度,参保人员在申请门诊慢性病待遇资格时,必须选择一家定点医疗机构作为慢性病门诊定点医院。定点医院一个年度内不允许更换。参保人员在该医院治疗该慢性病所发生的医疗费用,由医疗保险基金按规定支付。在非慢性病定点医院发生诊治慢性病的费用或在慢性病定点医院发生的其他门诊费用,医疗保险基金均不予支付。 

7、若慢性病定点医院不能实现即时结算,现金报销时应注意什么? 

若慢性病定点医院未能实现即时结算,门诊慢性病费用先由个人垫付。参保人员就医后,应立即到该院的医疗保险管理部门进行登记并将全部票据、底联处方、检查结果、治疗记录等加盖该院的医疗保险管理部门章确认。参保人员将上述材料报所在单位汇总,由单位统一于每月前10个工作日前报省直机关医保处审核报销。 

 

五、异地安置人员就医指南 

1、哪些人员可以申请异地安置? 

长期驻外工作、学习或退休后长期居住在外地的省本级参保人员,异地定居或工作学习时间在6个月以上的,可以申请办理异地安置手续。
    2、异地安置人员就医有什么规定吗? 

安置地医疗保险信息系统已与全省异地就医结算平台实现网络互联的,将社会保障卡换成异地就医卡,就可在异地享受与南昌一样的医疗服务和报销标准。 

安置地医疗保险信息系统未与全省异地就医结算平台实现网络互联的,实行登记备案、异地定点就医管理制度。即参保人员需异地安置时,必须向省直机关医保处提出申请,通过审核后,参保人员可在安置地选择两家定点医疗机构,在选定的两家定点医院发生的医疗费用,按政策规定比例报销费用。 

3、如何申请异地安置? 

参保人员申请异地安置时,将以下规定的材料交本人所在单位汇总(第四、五、六项材料具备一项即可)。

1、个人填写的《江西省本级医疗保险异地安置人员申请表》;

2、本人医疗保险卡;

3、个人公民身份证复印件;

4、本人长期在外地工作或学习的证明材料(由所在单位或学校出具);

5、本人、配偶、子女或其他亲属在外地有当地户籍、产权住房证明或长期居住证明材料(由所在居委会出具);

6、投靠外地的配偶、子女或其他亲属的,其配偶、子女或其他亲属为现役军人的,需提供亲属关系证明和军官证复印件。

以上材料由所在单位初审后,将个人材料和填写的《江西省本级医疗保险异地安置人员申请汇总表》于每年11月前10个工作日,到省直机关医保处办理申请手续。 

4、如何选择异地安置定点医院? 

参保人员可在异地选择两家定点医疗机构作为本人的异地安置定点医疗机构,其中三级医院一家、三级以下医院一家。患有专科疾病的,可不受医院等级限制选择两家定点医疗机构。异地安置定点医疗机构在选定后,一年内不得更改,在选定之外的定点医院发生的医疗费用(急诊抢救等原因除外)不予支付。 

5、办理了异地安置后,还可以在南昌使用社会保障卡吗? 

不可以,异地安置申请通过并备案后,由省直机关医保处在医保信息系统中做本地医疗保险待遇冻结处理,申请人的社会保障卡停止使用,由本人妥善保管。异地安置人员回赣期间,因急诊可到本省内定点医疗机构就医,所发生费用先由个人现金支付,再由省直机关医保处按照异地安置统一报销政策进行报销。 

6、异地安置人员要换定点医院怎么办? 

异地安置信息可按年度申请变更,异地安置人员的基本信息、安置地或选择的定点医疗机构发生变更时,应及时通知所在单位,由所在单位于每年11月前10个工作日报省直机关医保处,审核通过后,次年度1月1日起变更信息生效。 

7、异地安置人员资格需要年审吗? 

需要,未在省直机关医保处参加养老保险的异地安置退休人员,需每年向单位报送医疗保险待遇享受资格证明(由当地公安机关出具),单位汇总后,于每年12月前10个工作日前报省直机关医保处。未按时报送证明的,暂停其次年度所有医疗保险待遇。 

8、安置地医保信息系统未与我省异地就医结算平台实现联网的,异地安置人员医疗费用如何报销?

异地安置地的医疗保险信息网络已与江西省异地就医结算平台实现网络互联的,职工在异地与在南昌城区享受同等就医服务,可直接持医疗保险卡(或异地就医卡)在当地定点医疗机构和定点零售药店就医购药,发生费用按省直单位职工医疗保险规定即时结算,个人只需支付需现金支付的费用。具体就医管理和结算办法按照省人力资源和社会保障厅、省财政厅《江西省基本医疗保险异地就医结算服务暂行办法》(赣人社发[2010]22号)执行。

异地安置地的医疗保险信息网络不能与江西省异地就医结算平台网络互联的,异地安置人员在选定的异地安置定点医疗机构发生的医疗费用由个人先行垫付,在医疗终结后,将门诊病历、处方、检查化验单及住院病历首页、医嘱单复印件、出院小结、费用清单、有效收费凭据等材料报所在单位汇总。每月10日前,参保单位将异地安置人员材料报省直机关医保处。省直机关医保处按照政策规定,对费用进行审核,其中门诊费用从参保人员个人账户中支付,个人账户余额不足的,不予支付;门诊慢性病费用和住院费用从职工基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金中支付。 

  

六、生育医疗待遇 

1、生育保险医疗费用如何报销?

生育住院医疗费从单位补充医疗保险基金中支付。

省直单位女职工在生育之前,可持本人身份证、医疗保险卡、《(再)生育服务证》向省直机关医保处申请享受生育医疗待遇,省直机关医保处审核后,为其发放《江西省本级生育医疗费用即时结算确认单》。参保人员持确认单和医疗保险卡到定点医疗机构发生的生育费用可以按规定即时结算,女职工只须支付需个人现金支付的费用,由单位补充医疗保险统筹基金支付的部分由定点医疗机构与省直机关医保处结算。

未办理即时结算确认单或未在定点医疗机构发生的生育医疗费用,由女职工个人先行垫付,医疗终结后按零星报销处理。报销时除出具本通知第七条规定的材料外,还必须同时出具《(再)生育服务证》原件和婴儿出生(或死亡)证。

七、首批省直机关事业单位医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单 

(一)定点医疗机构: 

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